ارزیابی تراکم استخوان بیماران مرکز سنجش تراکم استخوان اراک از سال ۲۰۱۶ تا ۲۰۱۷

چکیده

زمینه: پوکی استخوان و شکستگی‌های ناشی از آن باعث افزایش مرگ‌ومیر و ناتوانی می‌شوند. همزمان با این واقعیت، تقاضا برای تست‌های تشخیصی نیز در سال‌های اخیر افزایش یافته است که بار مالی سنگینی بر سیستم سلامت ایجاد کرده است.
اهداف: هدف این پژوهش بررسی میزان تطابق درخواست‌های سنجش تراکم استخوان در شهر اراک با معیارهای انجمن بین‌المللی سنجش تراکم بالینی (ISCD) بود.
روش‌ها: این مطالعه مقطعی در سال‌های ۲۰۱۶ تا ۲۰۱۷ انجام شد. اطلاعات بیماران از چک‌لیست‌های ثبت‌شده توسط کارشناس سنجش تراکم استخوان استخراج گردید. بیماران ساکن اراک که بیماری زمینه‌ای کاهنده ارزش تست تراکم استخوان (BMD) نداشتند، مورد بررسی قرار گرفتند. داده‌ها مربوط به بیمارانی بود که بنا به صلاحدید پزشک تحت تست تراکم استخوان قرار گرفته بودند.
نتایج: از ۱۳۵۴ تست تراکم استخوان درخواست‌شده توسط پزشکان غیرروماتولوژیست، ۸۱۶ مورد غیرطبیعی و ۵۳۸ مورد طبیعی بودند. در گروه غیرطبیعی، ۸۰۰ مورد (۹۸٪) دارای اندیکاسیون ISCD برای انجام BMD بودند و تنها ۱۶ مورد (۲٪) بدون اندیکاسیون بودند. همچنین ۶۳۶ تست تراکم استخوان توسط روماتولوژیست‌ها درخواست شد که ۴۷۴ مورد غیرطبیعی و ۱۶۲ مورد طبیعی بودند؛ در گروه غیرطبیعی، ۴۷۱ مورد (۹۹.۴٪) دارای اندیکاسیون ISCD بودند و تنها ۳ مورد (۰.۶٪) بدون اندیکاسیون بودند.
نتیجه‌گیری: در بسیاری از موارد، درخواست‌های سنجش تراکم استخوان بر اساس اندیکاسیون‌های ISCD انجام شده‌اند (۸۵.۱۳٪) و اختلالات استخوانی به‌خوبی شناسایی شده‌اند (۶۴.۸۳٪). همچنین مطالعه نشان می‌دهد که درخواست‌های BMD در میان گروه‌های تخصصی مختلف رایج است و زمانی که روماتولوژیست‌ها تست تراکم استخوان را درخواست می‌کنند، حساسیت تست بسیار بالا است (۹۹.۳۷٪).

زمینه

پوکی استخوان یکی از بیماری‌هایی است که خطر شکستگی‌ها را افزایش می‌دهد و عمدتاً افراد سالمند و زنان پس از یائسگی و در میانسالی را تحت تأثیر قرار می‌دهد (1). شکستگی‌های لگنی و مهره‌ای منجر به افزایش مرگ‌ومیر و ناتوانی و در نتیجه افزایش هزینه‌های سلامت می‌شوند (2). تعداد شکستگی‌های استخوان ناشی از پوکی استخوان طی ۵۰ سال گذشته در کشورهای صنعتی افزایش یافته و روند مشابهی در کشورهای در حال توسعه نیز پیش‌بینی می‌شود (3,4). در سال ۲۰۰۱ تعریف جامعی از پوکی استخوان ارائه شد: «پوکی استخوان یک اختلال استخوانی است که در آن قدرت استخوان کاهش یافته و فرد را مستعد افزایش خطر شکستگی می‌کند» (5).

نکته مهم این است که هنگام بررسی بیماران مشکوک به پوکی استخوان، علائم و نشانه‌های سایر بیماری‌های ثانویه ناشی از پوکی استخوان نیز باید مدنظر قرار گیرند؛ از جمله سوءجذب (مانند بیماری سلیاک یا بیماری التهابی روده)، پرکاری تیروئید، پرکاری پاراتیروئید، بیماری کوشینگ، هیپوگنادیسم، آرتریت روماتوئید، الکلیسم و بیماری انسدادی مزمن ریه (COPD) (6).

تست تراکم استخوان (BMD) استاندارد بین‌المللی برای ارزیابی بالینی سلامت استخوان است. اصل فیزیکی مهم در سیستم‌های DEXA (Dual-Energy X-ray Absorptiometry) اندازه‌گیری میزان اشعه ایکس عبوری از بدن با فوتون‌های کم‌انرژی و پرانرژی است. از آنجا که ضریب تضعیف اشعه ایکس به عدد اتمی ماده جذب‌کننده و انرژی فوتون بستگی دارد، اندازه‌گیری فوتون‌های عبوری در دو انرژی مختلف امکان تمایز تراکم سطحی در دو بافت متفاوت (بافت نرم و ماده معدنی) را فراهم می‌کند.

DEXA برای تشخیص پوکی استخوان، ارزیابی خطر شکستگی و پایش تغییرات BMD استفاده می‌شود (7). الگوریتم ارزیابی خطر شکستگی سازمان جهانی بهداشت (WHO) از BMD گردن فمور، اندازه‌گیری‌شده توسط DEXA، به‌عنوان تنها معیار معتبر تراکم استخوان استفاده می‌کند (8,9). در واقع، اندازه‌گیری متوالی BMD توسط DEXA برای پایش درمان بیماران دریافت‌کننده داروهای پوکی استخوان به کار می‌رود (10). همچنین DEXA توسط گروه کاری پیشگیری ایالات متحده به‌عنوان فناوری قابل استفاده برای غربالگری جامعه معرفی شده است (11). زیرا غربالگری BMD برای پوکی استخوان مقرون‌به‌صرفه است (12).

بحث درباره شکستگی‌های استخوان و تأثیرات آن‌ها بر زندگی و نحوه شناسایی‌شان گسترده است. نکته قابل توجهی که از کادر پزشکی، به‌ویژه پزشکان، انتظار می‌رود توجه ویژه به این پرسش است: «چند درصد از درخواست‌های سنجش تراکم استخوان بر اساس اندیکاسیون‌ها انجام می‌شوند؟». زیرا مشکلات اقتصادی و مالی از چالش‌های اصلی سیستم سلامت ایران هستند و می‌توان به بی‌نظمی در درخواست‌های تشخیصی و درمانی پزشکان به‌عنوان یکی از عوامل اصلی اشاره کرد. اخیراً علاقه‌مندی به کاهش استفاده بیش‌ازحد از خدمات سلامت افزایش یافته است (13-15).

اهداف

در این مطالعه، هدف ما بررسی میزان تطابق اندیکاسیون‌های تست تراکم استخوان در شهر اراک با معیارهای ISCD بود تا فراوانی تست‌های تراکم استخوان بر اساس جنسیت و سن، و همچنین فراوانی گروه پزشکانی که تست تراکم استخوان را درخواست کرده‌اند، مشخص شود.

۳.۲. اندیکاسیون‌های تست تراکم استخوان (BMD)
- زنان یائسه زیر ۶۵ سال در صورت داشتن عوامل خطر مانند: وزن پایین، شکستگی‌های قبلی، مصرف داروهای پرخطر، بیماری یا شرایط مرتبط با کاهش توده استخوانی، زنان در دوران گذار یائسگی با عوامل خطر بالینی شکستگی.
- مردان ۷۰ ساله یا بالاتر.
- مردان زیر ۷۰ سال در صورت داشتن عوامل خطر مانند: وزن پایین، شکستگی‌های قبلی، مصرف داروهای پرخطر، بیماری یا شرایط مرتبط با کاهش توده استخوانی، بزرگسالان مصرف‌کننده داروهای مرتبط با کاهش توده استخوانی، هر فردی که قرار است درمان دارویی دریافت کند، هر فردی که تحت درمان است (برای پایش اثر درمان)، هر فردی با شواهد کاهش توده استخوانی که درمان دریافت نکرده است.

۳.۳. ملاحظات اخلاقی تمامی مراحل انجام‌شده در این مطالعه مطابق با استانداردهای اخلاقی کمیته‌های پژوهشی نهادی و/یا ملی و با اعلامیه هلسینکی ۱۹۶۴ و اصلاحات بعدی یا استانداردهای اخلاقی مشابه بوده است. کد اخلاق پروژه: IR.ARAKMU.REC.1395.191.

۳.۴. نحوه تحلیل داده‌ها تمام تحلیل‌های آماری با نرم‌افزار SPSS نسخه ۲۳ و MedCalc نسخه ۷ انجام شد. میانگین و انحراف معیار برای متغیرهای پیوسته و فراوانی و درصد برای متغیرهای طبقه‌ای ارائه شدند. تحلیل تک‌متغیره با آزمون‌های ناپارامتریک (آزمون کای‌دو) انجام شد. نسبت شانس (Odds Ratio) با رگرسیون لجستیک برآورد شد. نمودارها و منحنی ROC برای محاسبه حساسیت، ویژگی، ارزش پیش‌بینی مثبت (PPV) و ارزش پیش‌بینی منفی (NPV) با نرم‌افزار MedCalc تهیه شدند. مقادیر P کمتر از ۰.۰۵ معنادار در نظر گرفته شدند.

۴. نتایج

این مطالعه مقطعی بر روی ۱۹۹۰ بیمار که بنا به تشخیص پزشک تحت تست تراکم استخوان قرار گرفته بودند، انجام شد. این مطالعه شامل ۱۹۹ مرد (۱۰٪) و ۱۷۹۱ زن (۹۰٪) بود. میانگین سن بیماران ۵۵.۷۵ ± ۱۳.۴۸ سال و میانگین سن یائسگی در زنان ۴۶.۷۶ ± ۵.۹۴ سال بود.
از ۱۶۹۴ اندیکاسیون مثبت تشخیص داده‌شده توسط پزشکان، ۱۲۷۱ مورد (۶۴.۸٪) غیرطبیعی و ۴۲۳ مورد (۳۵.۲٪) طبیعی بودند.
از ۲۹۶ اندیکاسیون منفی، ۱۹ مورد (۶.۴٪) غیرطبیعی و ۲۷۷ مورد (۹۳.۶٪) طبیعی بودند.
درخواست تست تراکم استخوان در بسیاری موارد بر اساس اندیکاسیون‌ها بوده است (۸۵.۱۳٪) و بیماری‌های استخوانی در بسیاری موارد به‌خوبی تشخیص داده شده‌اند (۶۴.۸۳٪).
توجه به اندیکاسیون‌های BMD در میان گروه‌های تخصصی مختلف متفاوت بود و تست در درخواست‌های روماتولوژیست‌ها ویژگی بالایی داشت (۸۲.۷۲٪).
از میان ۱۷۹۱ زن، تنها ۲۵۳ نفر (۱۴.۱٪) و از میان ۱۹۹ مرد، ۴۳ نفر (۲۱.۶٪) فاقد اندیکاسیون BMD بر اساس معیارهای ISCD بودند.
توزیع فراوانی شکستگی‌ها در هر دو جنس از نظر آماری معنادار نبود؛ ۹۳.۴٪ زنان و ۹۳.۵٪ مردان تحت تست BMD سابقه شکستگی قبلی نداشتند.
یافته‌ها نشان داد که توزیع نتایج تراکم استخوان بین دو جنس از نظر آماری معنادار است. در زنان، ۱۲۰۴ مورد (۶۷.۲٪) غیرطبیعی بودند، در حالی که ۵۶.۸٪ مردان نتایج طبیعی داشتند.

جدول ۱. مقایسه توزیع فراوانی و نتایج تراکم استخوان بر اساس اندیکاسیون ISCD

نتیجه تراکم استخوان	اندیکاسیون: بله	اندیکاسیون: خیر	OR (نسبت شانس)	P-Value (OR)	P-Value (کای‌دو)
استئوپنی	682 (34.9٪)	12 (4.1٪)	37.217	0.0001	0.0001
پوکی استخوان	589 (29.9٪)	7 (2.4٪)	55.101	0.0001	—
طبیعی	423 (35.2٪)	277 (93.6٪)	—	—	—

یادداشت: مقادیر به‌صورت تعداد (درصد) بیان شده‌اند.

نتایج جدول ۲ نتایج نشان می‌دهد که توزیع فراوانی نتایج سنجش تراکم استخوان و اندیکاسیون از نظر آماری معنادار است. از میان ۱۳۵۴ تست تراکم استخوان که توسط پزشکان غیرروماتولوژیست درخواست شده بود:

۸۱۶ مورد (۶۰.۲٪) غیرطبیعی بودند.
۵۳۸ مورد (۳۹.۸٪) طبیعی بودند. از میان گروه غیرطبیعی، ۸۰۰ مورد (۹۸٪) دارای اندیکاسیون ISCD برای درخواست BMD بودند و تنها ۱۶ مورد (۲٪) بدون اندیکاسیون بودند. این مطالعه نشان داد که حساسیت دستورالعمل بالینی ISCD برای پیش‌بینی نیاز به BMD زمانی که تشخیص توسط پزشک غیرروماتولوژیست انجام می‌شود، ۹۸.۰۴٪ و ویژگی آن ۴۶.۲۸٪ است؛ که نشان‌دهنده تستی با حساسیت بالا و ویژگی نسبی است.

نتایج جدول ۳ نتایج نشان می‌دهد که توزیع فراوانی نتایج سنجش تراکم استخوان و اندیکاسیون از نظر آماری معنادار است. از میان ۶۳۶ تست تراکم استخوان که توسط روماتولوژیست‌ها درخواست شده بود:

۴۷۴ مورد (۷۴.۵٪) غیرطبیعی بودند.
۱۶۲ مورد (۲۵.۵٪) طبیعی بودند. از میان گروه غیرطبیعی، ۴۷۱ مورد (۹۹.۴٪) دارای اندیکاسیون ISCD برای درخواست BMD بودند و تنها ۳ مورد (۰.۶٪) بدون اندیکاسیون بودند.

جدول ۲. مقایسه توزیع فراوانی تراکم استخوان و اندیکاسیون ISCD بر اساس پزشکان غیرروماتولوژیست

نتیجه تراکم استخوان	غیرطبیعی BMD	طبیعی BMD	کل	P-Value (کای‌دو)
مطابق با توصیه ISCD	800 (98٪)	289 (53.7٪)	1089	0.0001
غیرمطابق با توصیه ISCD	16 (2٪)	249 (46.3٪)	265	—
کل	816 (100٪)	538 (100٪)	1354	—

جدول ۳. مقایسه توزیع فراوانی تراکم استخوان و اندیکاسیون WHO بر اساس پزشکان روماتولوژیست

نتیجه تراکم استخوان	غیرطبیعی	طبیعی	کل	P-Value (کای‌دو)
مثبت	471 (99.4٪)	134 (82.7٪)	605	0.0001
منفی	3 (0.6٪)	28 (17.3٪)	31	—
کل	474 (100٪)	162 (100٪)	636

جدول ۴. حساسیت، ویژگی، ارزش پیش‌بینی مثبت و منفی اندیکاسیون WHO در پیش‌بینی، زمانی که تشخیص توسط روماتولوژیست انجام می‌شود

95% CI ارزش پیش‌بینی منفی	ارزش پیش‌بینی منفی	95% CI ارزش پیش‌بینی مثبت	ارزش پیش‌بینی مثبت	95% CI ویژگی	ویژگی (%)	95% CI حساسیت	حساسیت (%)
74.25 – 97.96	90.32	74.33 – 81.10	77.85	11.8 – 24	17.28	98.16 – 99.87	99.37

بحث

در این مطالعه، مجموعاً ۱۹۹۰ تست تراکم استخوان توسط پزشکان گروه‌های تخصصی مختلف درخواست شد. نمره T روشی برای تشخیص پوکی استخوان است زیرا تراکم استخوان را گزارش می‌کند. این تست اختلاف یا انحراف توده استخوانی بیمار را نسبت به توده استخوانی فرد سالم ۳۰ ساله اندازه‌گیری می‌کند. در واقع، نتایج تراکم استخوان مشابه سایر تست‌های پزشکی حول میانگین جمعیت گزارش می‌شوند و نمره T یک اصطلاح آماری برای محاسبه تفاوت نتیجه تست با میانگین است.

علاوه بر نمره T، در گزارش BMD نمره دیگری به نام Z-score وجود دارد که تراکم استخوان بیمار را با میانگین تراکم استخوان افراد هم‌سن و هم‌جنس مقایسه می‌کند (مثلاً زن ۶۰ ساله). نمره Z برای تشخیص پوکی استخوان ثانویه و پایش تراکم استخوان در کودکان و جوانان که هنوز به حداکثر توده استخوانی بزرگسالی نرسیده‌اند مفید است (16).

این تعاریف برای کاهش استفاده بیش‌ازحد از خدمات سلامت ارائه شدند. استفاده بیش‌ازحد از خدمات سلامت منجر به آسیب‌های جسمی، روانی و مالی به بیماران و از دست رفتن فرصت ارائه مراقبت‌های مفیدتر می‌شود (17,18). مطالعه‌ای گذشته‌نگر توسط Fenton و همکاران (19) شیوع استفاده بیش‌ازحد از خدمات سلامت در زنان مبتلا به پوکی استخوان را برآورد کرد؛ جایی که DEXA و نمره T برای نواحی آناتومیک (مانند ستون فقرات کمری جانبی) انجام شده بود که طبق دستورالعمل‌های بین‌المللی برای تشخیص پوکی استخوان توصیه نمی‌شوند. آن‌ها سوابق ۵ ساله سلامت الکترونیک و رادیولوژی زنان ۴۰ تا ۸۵ ساله را بررسی کردند. دوسوم از ۶۱۵۰ زن احتمالاً نسخه‌های جدید داروهای پوکی استخوان دریافت کردند زیرا تشخیص پوکی استخوان بر اساس نتایج DEXA در نواحی غیرتشخیصی انجام شده بود. همچنین نیمی از کسانی که داروی نامناسب دریافت کردند، زنان جوانی بودند که هیچ عامل خطری برای پوکی استخوان نداشتند. در نهایت، این مطالعه دو اقدام برای جلوگیری از درمان‌های بیش‌ازحد و نامناسب پیشنهاد کرد: ۱. اطمینان از گزارش‌های رادیولوژیست‌ها بر اساس نواحی توصیه‌شده توسط ISCD. ۲. الزام پزشکان به عدم تشخیص پوکی استخوان بر اساس نواحی غیرتشخیصی.

محدودیت ها

مهم‌ترین محدودیت این مطالعه وجود نقص در پرونده‌های موجود و نبود شبکه اطلاعاتی در این حوزه بود. برای مثال، در برخی موارد نتوانستیم تخصص پزشک درخواست‌کننده BMD را مشخص کنیم. در مطالعات مشاهده‌ای، نتایج ممکن است تحت تأثیر عوامل مخدوش‌کننده قرار گیرند. همچنین متغیرهای استخراج‌شده از پرسشنامه ممکن است دچار خطای اندازه‌گیری شوند.

نتیجه گیری

در این مطالعه مشخص شد که درخواست تست تراکم استخوان در بسیاری موارد بر اساس اندیکاسیون‌ها بوده و بیماری‌های استخوانی نیز در بسیاری موارد به‌خوبی تشخیص داده شده‌اند. همچنین مشخص شد که توجه به اندیکاسیون‌های BMD در میان گروه‌های تخصصی مختلف متفاوت است و تست زمانی که توسط روماتولوژیست‌ها درخواست می‌شود، حساسیت بسیار بالایی دارد.

پاورقی

مشارکت نویسندگان: همه نویسندگان به‌طور مساوی در این کار مشارکت داشتند.
تعارض منافع: نویسندگان هیچ‌گونه تعارض منافع ندارند.
تأییدیه اخلاقی: IR.ARAKMU.REC.1395.191
حمایت مالی: این مطالعه توسط کمیته تحقیقات دانشجویی دانشگاه علوم پزشکی اراک، ایران (شماره پروژه: 2648) حمایت شد.
رضایت آگاهانه: رضایت‌نامه کتبی از همه شرکت‌کنندگان دریافت شد.

منابع

Lorentzon M, Cummings SR. Osteoporosis: The evolution of a diagnosis. J Intern Med. 2015;277(6):650-61. [PubMed ID: 25832448]. https://doi.org/10.1111/joim.12369.
2.
Cummings SR, Melton LJ. Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures. Lancet. 2002;359(9319):1761-7. [PubMed ID: 12049882]. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(02)08657-9.
3.
Ensrud KE. Epidemiology of fracture risk with advancing age. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2013;68(10):1236-42. [PubMed ID: 23833201]. https://doi.org/10.1093/gerona/glt092.
4.
Dodds MK, Codd MB, Looney A, Mulhall KJ. Incidence of hip fracture in the Republic of Ireland and future projections: A population-based study. Osteoporos Int. 2009;20(12):2105-10. [PubMed ID: 19337676]. https://doi.org/10.1007/s00198-009-0922-1.
5.
NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention Diagnosis Therapy. Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. JAMA. 2001;285(6):785-95. https://doi.org/10.1001/jama.285.6.785.
6.
Hofbauer LC, Hamann C, Ebeling PR. Approach to the patient with secondary osteoporosis. Eur J Endocrinol. 2010;162(6):1009-20. [PubMed ID: 20231368]. https://doi.org/10.1530/EJE-10-0015.
7.
Lewiecki EM, Laster AJ, Miller PD, Bilezikian JP. More bone density testing is needed, not less. J Bone Miner Res. 2012;27(4):739-42. [PubMed ID: 22383457]. https://doi.org/10.1002/jbmr.1580.
8.
Kanis JA, Oden A, Johansson H, Borgstrom F, Strom O, McCloskey E. FRAX and its applications to clinical practice. Bone. 2009;44(5):734-43. [PubMed ID: 19195497]. https://doi.org/10.1016/j.bone.2009.01.373.
9.
Watts NB. The fracture risk assessment tool (FRAX(R)): Applications in clinical practice. J Womens Health (Larchmt). 2011;20(4):525-31. [PubMed ID: 21438699]. https://doi.org/10.1089/jwh.2010.2294.
10.
Wasnich RD, Miller PD. Antifracture efficacy of antiresorptive agents are related to changes in bone density. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85(1):231-6. [PubMed ID: 10634392]. https://doi.org/10.1210/jcem.85.1.6267.
11.
U. S. Preventive Services Task Force. Screening for osteoporosis: U.S. preventive services task force recommendation statement. Ann Intern Med. 2011;154(5):356-64. [PubMed ID: 21242341]. https://doi.org/10.7326/0003-4819-154-5-201103010-00307.
12.
Nayak S, Roberts MS, Greenspan SL. Cost-effectiveness of different screening strategies for osteoporosis in postmenopausal women. Ann Intern Med. 2011;155(11):751-61. [PubMed ID: 22147714]. [PubMed Central ID: PMC3318923]. https://doi.org/10.7326/0003-4819-155-11-201112060-00007.
13.
Berwick DM, Hackbarth AD. Eliminating waste in US health care. JAMA. 2012;307(14):1513-6. [PubMed ID: 22419800]. https://doi.org/10.1001/jama.2012.362.
14.
Fuchs VR. Eliminating “waste” in health care. JAMA. 2009;302(22):2481-2. [PubMed ID: 19996406]. https://doi.org/10.1001/jama.2009.1821.
15.
Korenstein D, Falk R, Howell EA, Bishop T, Keyhani S. Overuse of health care services in the United States: An understudied problem. Arch Intern Med. 2012;172(2):171-8. [PubMed ID: 22271125]. https://doi.org/10.1001/archinternmed.2011.772.
16.
American Bone Health. What you should know. Carolina, USA: American Bone Health; 2016. Available from: https://americanbonehealth.org/what-you-should-know/about-t-scores.
17.
Harris RP, Sheridan SL, Lewis CL, Barclay C, Vu MB, Kistler CE, et al. The harms of screening: A proposed taxonomy and application to lung cancer screening. JAMA Intern Med. 2014;174(2):281-5. [PubMed ID: 24322781]. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2013.12745.
18.
Kilo CM, Larson EB. Exploring the harmful effects of health care. JAMA. 2009;302(1):89-91. [PubMed ID: 19567446]. https://doi.org/10.1001/jama.2009.957.
19.
Fenton JJ, Robbins JA, Amarnath AL, Franks P. Osteoporosis overtreatment in a regional health care system. JAMA Intern Med. 2016;176(3):391-3. [PubMed ID: 26747062]. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2015.6020.

Copyright | حق نشر

© 2021، مجله مراقبت از بیماری‌های مزمن جندی‌شاپور. این یک مقاله با دسترسی آزاد است که تحت شرایط مجوز بین‌المللی Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) توزیع شده است که کپی و توزیع مجدد مطالب را فقط در موارد غیرتجاری مجاز می‌داند، مشروط بر اینکه به اثر اصلی به درستی استناد شود.